様式第８号（第４条関係）
煙　火	打　上　げ
仕　掛　け	届　出　書	

年　　月　　日
　東近江行政組合　　　　　　消防署長　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　

(電話　　　-　　　　-　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
予定日時
仕掛け	自
至	
打上げ
場所
仕掛け	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類
及び数量	　	
目的	　	
その他
必要な事項	　	
打 上 げ
　　　　　 に 直 接
仕 掛 け　　　　　　従事する責任者の氏名	

	
　受付欄	　経過欄